АНКЕТА КЛИЕНТА – юридического лица 
для сбора сведений в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»

Полное наименование клиента:  _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Цели установления деловых отношений с 
ООО «Реестр-РН»	Комплексное обслуживание – получение следующих услуг:
 услуг по ведению реестра владельцев ценных бумаг
 услуг по совершению операций в реестре/предоставлению информации из реестра владельцев ценных бумаг
 иные цели (услуги) (укажите):	
Предполагаемый характер деловых отношений с Регистратором	 долгосрочный                краткосрочный
	
Финансовое положение*  	 устойчивое                     неустойчивое           
 иное (укажите подробнее): 

Источники происхождения ценных бумаг**	 приватизация, первичное размещение/распределение
 сделка
 иное (укажите): 

Цели финансово-хозяйственной деятельности	 получение прибыли       благотворительность 
 иное (укажите): 
	
Сведения об имеющихся лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию 

Фактически осуществляемые виды деятельности (с указанием основных производимых товаров, выполняемых работ, предоставляемых услуг) 

	 лицензируемая деятельность в России не осуществляется

 имеются лицензии (наименование и срок действия каждой):

	
Наличие информации о финансово-хозяйственной деятельности в открытых источниках информации (с указанием источников информации)	 официальный сайт в сети интернет: 
 интернет – источники, содержащие информацию о ф/х деятельности:  

 иные открытые источники информации в сети интернет:

 отсутствует	
Доменное имя, указатель страницы сайта в сети "Интернет", с использованием которых юридическим лицом оказываются услуги (при их наличии) 	 НЕ оказываем услуги с использованием сайта в сети интернет

 оказываем услуги с использованием сайта в сети интернет:

	
Деловая репутация	 положительная               иное (укажите подробнее):

Сведения об органах управления юридического лица:	
Присутствие по адресу места нахождения постоянно действующих органов управления, иных органов или лиц, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности	 присутствуют
 отсутствуют (укажите адрес фактического места нахождения):

	
Структура органов управления 
в соответствии с учредительными документами	 Общее собрание     
 Совет директоров/Наблюдательный совет
 Единоличный исполнительный орган (ЕИО) 
	 Единственный участник/акционер     
 Коллегиальный исполнительный орган
 иное (укажите):   
	
Персональный состав органов управления***	 сведения предоставлены Регистратору в рамках исполнения договора на оказание услуг по ведению реестра владельцев ценных бумаг
 сведения предоставляются в (с) настоящей анкете (анкетой):	

Наименование органа управления/должности
(например, Общее собрание, Совет директоров, ЕИО/ Генеральный директор – в соответствии с заполненной структурой органов управления)	Персональный состав 
(Фамилия, имя, отчество – для физических лиц, полное наименование – для юридических лиц, с указанием доли владения при заполнении сведений о персональном составе акционеров (участников) клиента – юридического лица)	
1.

	1.

	
Бланк заполняется (распечатывается) на одном листе с оборотом.

Внимание!    В соответствии с пунктом 14 статьи 7 Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма», клиенты обязаны предоставить информацию, необходимую для исполнения Регистратором требований настоящего Федерального закона, включая информацию о своих выгодоприобретателях и бенефициарных владельцах.
Сведения для идентификации выгодоприобретателей:	
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с ценными бумагами.	
 клиент действует к собственной выгоде
 клиент действует к выгоде или в интересах другого лица: сведения о выгодоприобретателях предоставляются отдельным документом «Анкета выгодоприобретателя» (на каждого выгодоприобретателя)    	
Регистратор вправе не идентифицировать выгодоприобретателя, если клиент является: 	
 организацией, указанной в статье 5 Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ (укажите подробнее): 

 лицом, указанным в статье 7.1. Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ (укажите подробнее):

Сведения для идентификации бенефициарных владельцев:	
Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
В случае отсутствия бенефициарного владельца таковым может быть признан единоличный исполнительный орган клиента – юридического лица.	
 сведения о бенефициарных владельцах предоставляются отдельным документом «Анкета бенефициарного владельца» (на каждого бенефициарного владельца) 	
Идентификация бенефициарных владельцев не проводится, если клиент является:	
 лицом, указанным в подпункте 2 пункта 1 статьи 7 Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ (укажите подробнее):

Внимание!      Сведения для идентификации представителей клиента, в том числе лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа клиента – юридического лица, предоставляются в виде отдельного документа «Анкета уполномоченного представителя» (каждым представителем).
Иные (дополнительные) сведения	

	
Достоверность сведений, указанных в настоящей анкете, подтверждаю. Проинформирован о необходимости обновления указанных в анкете сведений (информации) не реже одного раза в 3 года.
Дата заполнения: ________________________________ 20 ____ г.

___________________________________	/ _________________________________________________________________ /	
Подпись                   М.П.	Фамилия И.О. уполномоченного представителя клиента;
должность лица, имеющего право действовать от имени юридического лица 
без доверенности, или реквизиты доверенности представителя